Vos informationsNom complet Prénom Nom de famille Date de naissance MM slash DD slash YYYY TéléphoneAdresse Adresse Adresse 2 Ville Code Postal Courriel Référé par Date de la première visite MM slash DD slash YYYY Région(s) à traiterPréoccupation(s)Avez-vous déjà reçu un soin ou traitement pour cela ? Oui Non Si oui, lequel Information médicaleSouffrez-vous des maladies suivantes ? (cochez si oui) Oui Non Maladies Hémophilie Épilepsie Déficience sensorielle Maladies de la peau Stimulateur cardiaque Hépatite VIH Diabète sévère insulinodépendant Grossesse Déficience circulatoire Implants métalliques Stérilet MédicamentsVotre choix Cortisone Anticoagulants Traitement hormonal Autres Autres médicamentsAvez-vous des allergies ?Votre choix Latex Métal Produits cosmétiques Autres Autres allergiesHypertrichoseVotre choix Congénitale Acquise Non-Applicable Analyse de la peauType de peau Fine Acné Normale Épaisse SécrétionsVotre choix Normale Hypo Hyper Anomalies cutanéesVotre choix Description Cicatrices Sensibilité Historique médicaleSouffrez-vous de Diabète Cancer Épilepsie Hémophilie Hypertension Maladie auto-immune Problèmes endocrines Troubles cardiaques Troubles circulatoires Avez-vous un stimulateur cardiaque ? Oui Non Avez-vous une prothèse métallique ? Oui Non Êtes-vous enceinte / allaitement ? Oui Non Prenez-vous un traitement hormonal ? Oui Non Avez-vous déjà eu des antécédents allergiques que ce soit médicaments, produits cosmétiques, aliments, colorants, métaux, acariens, pollen, graminées ou autres ? Oui Non Si oui, expliquez le type de réactions - cutanées, œdème, étouffement, etcAvez-vous déjà réagi à une anesthésie locale ? Oui Non Si oui, expliquez le type de réactions - cutanées, œdème, étouffement, etcAvez-vous des tatouages ? Oui Non Avez-vous eu une pigmentation esthétique ? Oui Non Antécédents esthétiques (injections)Sélectionnez vos choix Acné Grains de beauté Comédon Hypopigmentation Hypertension Milium Eczéma Vitiligo Psoriasis Taches pigmentaires Problèmes de peau spécifiques : Grosseur Couleur Problèmes de peauAcide hyaluronique Oui Non Collagène Oui Non Silicone Oui Non Autres Oui Non Si oui, lesquels ?Pathologies infectieuses ou transmissiblesHerpès (labial ou oculaire) Oui Non Virus du VIH ou sida Oui Non Virus du papillome humain (VPH) Oui Non Autres Oui Non Si oui, lesquels ?Listez les médicaments oraux (incluant Accutane ou Réaccotant).À quand remonte la dernière prise du médicament ? MM slash DD slash YYYY Listez les médicaments topiques (action locale sur la peau ou les muqueuses, incluant rétinol, AHAS, cortisone) :Listez vos allergies ou réactions allergiques :Quelle est votre fréquence d'exposition solaire? Forte Moyenne Minimale Avez-vous déjà subi un de ces traitements ?Sélectionnez vos choix Microdermabrasion Resurfacing laser Dermabrasion médicale Peeling chimique Électrolyse Expliquez les résultatsÉtude de la peauTeinte Rosée Olive Méditerranéenne Asiatique Noire Type de peau Fine Normale Épaisse Sécrétions Normales Hypo Hyper Acné Rides Superficielles Profondes Sensibilité où 1 est égal à très peu sensible et 5 à extrêmement sensible 1 2 3 4 5 Utilisez-vous des médicaments (ex : anti-inflammatoire, antibiotique, antidépresseur, anticoagulants, tranquillisant, anovulant, hormone, homéopathie, produit naturel, cortisone, Advil ou autre, diurétique, stéroïdes, etc.) ? Oui Non Avez-vous souffert ou souffrez-vous de trouble :Sélectionnez vos choix Diabète Thyroïdiens Surrénaliens Ménopause Verrue Psoriasis Eczéma Pied d’athlète Herpes Vitiligo Migraine Dépression Anxiété Épilepsie Paralysie d’un membre Hypo ou hypertension Infarctus Varice Phlébite Thrombose Difficulté à coaguler Hémophilie Hépatite A/B/C AVC Tuberculose Mononucléose Cancer Kyste, ulcère CommentairesJe déclare avoir répondu au questionnaire au meilleur de ma connaissance. Il est de ma responsabilité d’aviser l’esthéticienne ou technicienne de tout changement. Oui